Cobertura Médica brindada  

Atención Primaria

Atención Secundaria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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PROGRAMA DE ATENCION PRIMARIA  

     
 

Este programa provee la asistencia médica fundamental mediante la implementación del Equipo Básico de Atención Medica Primaria integrado por el médico referente, médico pediatra, y médico ginecólogo. Estos equipos se constituyen en los centros contratados al efecto.

 

PROGRAMAS DE PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA

Adaptados las características sociodemográficas particulares de la Obra Social y con los alcances que se describieron en el Ítem anterior.

 

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Plan Materno Infantil

     
 

Este plan abarca la cobertura del embarazo y del parto a partir del momento del diagnostico y hasta el primer mes luego del nacimiento.

A todo niño/a al nacer se le practicarán las determinaciones para la detección y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis, y las que se agreguen, cumpliendo con lo exigido por la ley 26279.

Atención del recién nacido hasta cumplir el año de edad.

Comprende cobertura del 100% en medicamentos inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio para la madre y del 40% para medicamentos ambulatorios no relacionados.

Cobertura del 100% en medicamentos para el niño hasta el año de vida.

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Programas de Prevención de Canceres Ginecológicos

 

     
 

En especial de cáncer de mama, cuello uterino, diagnostico y tratamiento de todas las afecciones malignas.

Alcanza este plan a todas las mujeres a partir del inicio de las relaciones sexuales  o desde los 15 años de edad. Se realizará examen ginecológico, colposcopia y Papanicolaou anual.

Se realizará examen y mamografía con una periodicidad no mayor de un año, a todas las mujeres a partir de los 35 años, o de menor edad con antecedentes familiares de esa patología.

Siempre con la cobertura de las medicaciones que figuren en los protocolos del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica. Se excluyen de la cobertura todo tipo de tratamientos y/o protocolos de carácter experimental o en fase de prueba.

 

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Programa de Prevención Odontológica

Prestaciones de prevención, fluoración y campañas de educación para la salud bucal.

 

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Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

 

La Obra Social pone en ejecución el cumplimiento de la Ley 25673/02 desarrollando los objetivos que señala el artículo 2. Asimismo se cumple con el artículo 7 de la ley que prevé la inclusión de todas las Prestaciones del Programa dentro del Programa Médico Obligatorio. La Obra Social atiende al cumplimiento específico del artículo 4º del Decreto 1282/03 de la referida ley 25673/02 en cuanto a su enfoque preventivo y de riesgo. Se comparte en el Programa la utilización de métodos de barrera (preservativos), anovulatorios y otros métodos autorizados: Ley 26130 (Contracepción quirúrgica) y Resolución 232/07 MS (AHE).


Programa de Prevención de Cáncer de Próstata.

 

Programa de Prevención en Salud.

 
 

 

 

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ATENCION SECUNDARIA

 

Especialidades:

Anatomía Patológica

Anestesiología

Cardiología

Cirugía Cardiovascular

Cirugía de Cabeza y Cuello

Cirugía General

Cirugía Infantil,

Cirugía Plástica Reparadora

Cirugía de Tórax

Clínica Médica.

 

Diagnóstico por Imágenes:

Radiología, Tomografía Computada, Resonancia Magnética y Ecografía

Endocrinología –Infectología

Fisiatría (Medicina Física y Rehabilitación)

Gastroenterología

Geriatría

Ginecología

Dermatología

Hemoterapia

Medicina Familiar y General

Medicina Nuclear: Diagnostico y Tratamiento

Nefrología

Neonatología

Neumonología

Neurología

Nutrición

Obstetricia

Hematología.

Oftalmología

Oncología

Ortopedia y Traumatología

Otorrinolaringología –Pediatría

Psiquiatría

Reumatología

Terapia Intensiva

Urología.

 

 OSPENA cubre a sus beneficiarios la totalidad de las prestaciones de salud establecidas en el Programa Medico Obligatorio (PMO) Resolución Nº 201/02 del Ministerio de Salud y sus modificatorias y ampliatorias especialmente la Resolución 310/04 y la Resolución 758/04 y Resol. 1991/05 MSA.

 

 

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Consultas Médicas

     
 

Se asegura la consulta en consultorio e internación.

Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio.

En los mayores de 65 años y pacientes que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un coseguro por cada visita.

 

Practicas y Estudios Complementarios Ambulatorios Diagnostico y Terapéutica.

Cobertura del 100% de todas las practicas diagnosticas y terapéutica detallada en el Nomenclador Anexo II de la Resol. 201/2002 – PMO., en las condiciones y con las restricciones que se establecen en los respectivos códigos, con los materiales descartables, radioactivos, de contraste, medicamentos o cualquier otro elemento necesario para realizarlas

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Internación

     
 

Contempla con el 100% de cobertura la internación Clínica y Quirúrgica, Especializada, de Alta Complejidad y Domiciliaria, sin coseguros, ni límite de tiempo, excepto el señalado en el capítulo de Salud Mental.

Incluye las prestaciones y practicas diagnosticas y terapéuticas nomencladas para el PMO. Anexo II de la res. 201/2002, del Ministerio de Salud.

Cobertura del 100% en gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radiactivo, medicamentos, elementos e instrumentales necesarios, descartables o no.

Cobertura del 100% para la modalidad del Hospital de Día.

Cobertura del 100% para la modalidad de cirugía ambulatoria.

 

 

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SALUD MENTAL

     
 

Prevención en Salud Mental.

Actividades especificas que tienden a prevenir comportamientos que pueden generar trastornos y malestar psíquico en temas específicos como la depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil y otros.

Aplicación y desarrollo de técnicas de Taller y Grupos de Autoayuda.

Prestaciones Cubiertas

 

Atención ambulatoria.

Hasta 30 sesiones por año calendario, por beneficiario, con un tope de 4 por mes. Incluye las siguientes modalidades.

Entrevista psiquiátrica, psicológica, entrevistas y tratamiento psicopedagógico, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.

 

Internación

Internación casos agudos: hasta 30 días por año calendario.

Hospital de Día: hasta 30 días por año calendario.

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REHABILITACION

     
 

Se incluyen las practicas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas que se detallan en el Anexo II de la res. 201/2002 PMO.

Cobertura del 100% en los casos de rehabilitación motriz, psicomotriz, de adaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por afiliado por año calendario.

Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por afiliado por año calendario.

Estimulación temprana: en niños de hasta dos años con déficit neurosensorial.

 

 

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ODONTOLOGIA

 

Están cubiertas todas las prestaciones incluidas en el nomenclador del Anexo I de la Res. 201/2002 del Ministerio de Salud.

1.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento.

1.04 Consulta de urgencia.

2.01 Obturación de amalgama. Cavidad simple.

2.02 Obturación de amalgama. Cavidad compuesta o compleja.

2.04 Obturación con tornillo en conducto.

2.05 Obturación resina autocurado. Cavidad simple.

2.06 Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja.

2.08 Obturación resina fotocurado sector anterior.

2.09 Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.

3.01 Tratamiento endodóntico en unirradiculares.

3.02 Tratamiento endodóntico en multirradiculares.

3.05 Biopulpectomía parcial.

3.06 Necropulpectomía parcial o momificación.

5.01 Tartrectomía y cepillado mecánico.

5.02 Consulta preventiva. Terapias fluoradas

Incluye Tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.

5.04 Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal.

Comprende enseñanza de técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.

5.05 Selladores de surcos, fosas y fisuras.

Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.

5.06 Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.

7.01 Consultas de motivación.

Se cubrirá hasta los 15 años de edad e incluye la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento.

Comprende hasta tres visitas al consultorio.

7.02 Mantenedor de espacio.

Comprende mantenedores de espacios fijos o removibles. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión.

7.03 Reducción de luxación con inmovilización dentaria.

7.04 Tratamientos en dientes temporarios con Formocresol.

Cuando el diente tratado no esté próximo a su exfoliación. También se cubrirá en piezas permanentes con gran destrucción coronaria.

7.05 Corona de acero provisoria por destrucción coronaria.

Se cubrirá en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad.

7.06 Reimplante dentario e inmovilización por luxación total.

7.07 Protección pulpar directa.

8.01 Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico.

8.02 Tratamiento de gingivitis.

Comprende tartrectomía, raspaje y alisado, detección y control de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Se cubrirá anualmente.

8.03 Tratamiento de enfermedad periodontal.

Comprende todos los cuadros periodontales e incluye raspaje y alisado radicular. Se cubrirá cada dos años.

8.04 Desgaste selectivo o armonización aclusal.

9.01 Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografía Bte-Wing.

9.02 Radiografía oclusal.

9.03 Radiografías dentales media seriada: de 5 a 7 películas

9.04 Radiografías dentales seriada: de 8 a 14 películas.

9.05 Pantomografía o radiografía panorámica.

9.06 Estudio cefalométrico.

10.01 Extracción dentaria.

10.02 Plástica de comunicación buco-sinusal.

10.03 Biopsia por punción o aspiración o escisión.

10.04 Alveolectomía estabilizadora.

10.05 Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.

10.06 Incisión y drenaje de absesos.

10.08 Extracción dentaria en retención mucosa.

10.09 Extracción de dientes con retención ósea.

10.10 Germectomía.

10.11 Liberación de dientes retenidos.

10.13 Tratamiento de la osteomielitis.

10.14 Extracción de cuerpo extraño.

10.15 Alveolectomía correctiva.

10.16 Frenectomía.

 
 

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MEDICAMENTOS

 

Medicamentos Ambulatorios

Se asegura la cobertura de los medicamentos de uso ambulatorio que figuran en el Anexo III con 40% a su cargo para medicamentos de uso habitual, y 70% a su cargo para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieren de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento, conforme al precio de referencia (monto fijo) que se publica en el Anexo IV y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.
El Anexo V incluye medicamentos de alternativa terapéutica, cuya cobertura por parte del Agente del Seguro de Salud deberá ser resuelta por su auditoría médica según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo.

 

La cobertura será del 40% para medicamentos de uso habitual y 70% para los medicamentos destinados a patologías

crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento.

 

Todo ello Conforme al precio de referencia —monto fijo— que se publica en el referido Anexo y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento se individualizan.

Los medicamentos suministrados durante la internación tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios.
Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, los medicamentos que a continuación se detallan y los que la autoridad de aplicación incorpore en el futuro:
• Eritropoyetina destinada al tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.
• Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
• Medicamentos para uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
• Inmunoglobulina antihepatitis B según recomendaciones de uso del Anexo III verificadas por la auditoría del Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
• Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.

Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, los medicamentos incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en las siguientes normas de aplicación:
• Resolución 301/99 MSyAS. Cobertura de insulina (100%).
• Resolución 791/99 MSyAS. Cobertura al 100% de la piridostigmina (comp. 60mg), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis y en la dosis diaria necesaria para cada caso.

 

Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, los medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable.
• Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre. La cobertura estará a cargo de los Agentes del Seguro al 100%.
• Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas al 100%.

 

La cobertura de medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes antineoplásicos según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, será del 100% para los beneficiarios .

La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, será del 100% para los beneficiarios.

Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios y apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución a cargo de la Administración de Programas Especiales (APE), en los términos del decreto P.E.N. 53/98 los medicamentos incluidos en las Resoluciones Nros. 475/02-APE, 500/04-APE, 5600/03-APE y 2048/03-APE y sus modificatorias.

Todos los profesionales médicos y odontólogos que brinden servicios a los Agentes del Seguro de Salud deberán prescribir los medicamentos por su nombre genérico o denominación común internacional y se aplicarán en la dispensa los principios y mecanismos establecidos en la Ley Nº 25.649 y su Decreto Reglamentario.

Sin perjuicio del objetivo de promover el uso racional del medicamento, las recomendaciones de uso establecidas en los Anexos III y V de la presente, sobre la cobertura de medicamentos en determinadas situaciones clínicas de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible, no podrán introducir limitaciones sobre tratamientos farmacológicos en curso al momento de su dictado, en tanto se encuentren acreditados por parte de la auditoría del Agente del Seguro de Salud los beneficios terapéuticos esperados en cada caso y la pertinencia de la continuidad de tratamiento.

 Buscador de genéricos con Cobertura del 70%

 
     

 

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OTRAS COBERTURAS

 

 

Cuidados paliativos: El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos aquí serán aliviar el dolor, los síntomas el abordaje psicosocial del paciente. Se asegura cobertura del 100% de las prestaciones mencionadas en los Anexos II y III de la Res. 201/2002, PMO.

Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria: La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La Auditoria Médica establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario.

Cobertura de la obesidad y trastornos alimentarios: Conforme a lo establecido en la ley 26396 y Resolución 742/09 SSSalud (Anexo I), se brinda la cobertura al conjunto de prestaciones básicas para el tratamiento de la obesidad y todos los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las practicas medicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia.

Detección de la enfermedad celíaca: Según lo indicado en la Resolución 102/2011 MS, se brinda la cobertura para la detección de la enfermedad celiaca.

Otoamplífonos: Cobertura del 100 % en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario.

Anteojos: Con igual criterio que el anterior se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a niños de hasta 15 años.

Se cubrirán aquellas prácticas contempladas en la resolución 500/04 APE a través del fondo de redistribución con los alcances y condiciones que esta establece.

Cobertura de todas las prestaciones que se determinan en la Resolución N° 1991/05-M.S. y Resolución N°  1747/05-M.S.

Prótesis y Ortesis: La cobertura será del 100% de acuerdo a la Resolución N° 201/02 M.S. en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por la Obra Social será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor o especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. OSPENA proveerá las prótesis nacionales según indicación. Solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad de la obra social se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.

Traslados: son parte de la prestación que se realiza. La Auditoria Medica podrá autorizar otros traslados de acuerdo con las necesidades de los pacientes.

Otras Coberturas de Alta Complejidad: Se cubre la totalidad de las previstas en la Resolución 500/04 APE, sus modificatorias y ampliatorias, en las instituciones que designe la Obra Social, previa evaluación y autorización de Auditoria Medica.

Ley de Contracepción 26.130: Contempla la cobertura de ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos diferentes o vasectomía.

 

 
 

 

 

 

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COSEGUROS                

BOLETIN OFICIAL
de la República Argentina
  MINISTERIO DE SALUD
Resolución 58 - E/2017
  Actualización Coseguros 2-Dic-2017

 

     
 

 

 

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EXCLUSIONES

     
 

 

Medicamentos de venta libre y recetas magistrales.

Terapias alternativas para cualquier enfermedad, incluidas las oncológicas o malignas.

Métodos de diagnostico o tratamientos no incluidos en el Programa de Garantía de Calidad de Atención Médica del Ministerio de Salud y/o no convencionales y/o en vía experimental y/o de los que se carezca de suficiente experiencia que acredite sus resultados y/o no avalados por entidades científicas representativas.

Estudios, prácticas y/o tratamientos ambulatorios o en internación realizados fuera del país.

Medicamentos, estudios, prácticas y/o tratamientos ambulatorios o en internación, prescriptos y/o realizados por profesionales y/o instituciones que no sean prestadores de esta obra social.

Citostáticos: en ningún caso se cubrirán medicamentos no aprobados o en vía de experimentación y/o esquemas terapéuticos que estén aun en experimentación o fase de prueba, no aprobados por la autoridad competente o avalada por entidad científica representativa.

Prótesis u Ortesis en las que se requiera determinada marca registrada, suministrada por determinado proveedor, o importadas cuando existan del mismo tipo o similares de origen nacional.

Cirugías y tratamientos con fines estéticos no reparadores.

Curas de reposo.

Acompañante durante la internación, salvo en menores de 15 años.

 

 

 

 

 

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NUEVOS MONOTRIBUTISTAS:

 

 

Son todos los ciudadanos/as que se encuentran alcanzados por la ley 26.565 y el decreto 1/2010. Se incluyen en este grupo:
*Monotributistas.
*Monotributistas independientes promovidos.
*Monotributistas sociales.
*Monotributistas sociales del Programa Ingreso Social con Trabajo.
*Monotributistas sociales para la Agricultura Familiar.

Son beneficiarios del Sistema en base a un aporte personal fijo destinado al seguro de salud.

Para recibir prestaciones debe estar al día con el pago del tributo establecido por la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP).

Ante la falta de pago la obra social estará facultada para suspender el servicio.

Si se adeudan 3 cuotas consecutivas o 5 alternadas la obra social puede desafiliar al beneficiario y a su grupo familiar primario.

Todos los monotributistas tienen garantizado el acceso progresivo a la cobertura de salud desde el inicio de su actividad, pudiendo acceder en forma inmediata a todas las prestaciones pertinentes al nivel ambulatorio y de urgencias y emergencias médicas del Programa Médico Obligatorio (PMO), quedando exceptuadas las prestaciones subsidiadas por la Administración de Programas Especiales (Decreto 01/2010).

Las prestaciones de alta complejidad a las que podrá acceder a partir de los 6 meses son:
*Trasplantes.
*Prótesis.
*Medicamentos para HIV/SIDA.
*Tratamientos de drogadependencia.

Monotributista social Es aquella persona que realiza una única actividad productiva y se encuentra en situación de vulnerabilidad social.

Monotributistas sociales del Programa Ingreso Social con Trabajo Cuentan con el beneficio de que el 100% del componente Obra Social es aportado por el Ministerio de Desarrollo Social.

Monotributistas sociales para la Agricultura Familiar Cuenta con el beneficio de que el Ministerio de Desarrollo Social aporta el 50% del componente Obra Social y el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca abona el 50% restante. En estos dos casos, aplica también para el grupo familiar. De esta manera, el beneficiario y su familia tendrán acceso a la cobertura médica establecida para los monotributistas.

Dado que al beneficiario no le corresponde abonar un aporte personal para acceder a la cobertura de salud, la obra social no podrá requerir en este caso un comprobante de pago.

 

 
 

 

 

 

 

 

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PRESTACIONES CUBIERTAS

 

OSPENA cubre todas las prestaciones previstas en el Programa Medico Obligatorio (PMO) Resol. 201/2002, del Ministerio de Salud, incorporada al Decreto 2724/2002 y sus complementarias y ampliatorias. Mas las prestaciones adicionales detalladas en el apartado correspondiente.

 

1.Programa de Atención Médica Primaria.

1.1. Médicos Referentes.

1.2. Equipo Base de Atención Médica Primaria – EBAMP.

 

2. Programas de Prevención.

2.1. Plan Materno Infantil.

2.2. Prevención del Cáncer de Cuello Uterino.

2.3. Prevención del Cáncer de Mama.

2.4. Control de la Persona Sana.

2.5. Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable.

2.6. Prevención del Cáncer de Próstata.

2.7. Prevención odontológica.

 

3. Atención Secundaria.

3.1. Ambulatoria.

   3.1.1. Consultas Médicas Especializadas.

   3.1.2. Prácticas y Estudios Complementarios Diagnósticos y Terapéuticos.

3.2. Internación.

   3.2.1. Clínica.

   3.2.2. Quirúrgica.

   3.2.3. Especializada.

   3.2.4. De Alta Complejidad.

   3.2.5. Domiciliaria.

   3.2.6. Practicas Diagnosticas y Terapéuticas.

   3.2.7. Medicamentos, Materiales Descartables, de Contraste y Radiactivos (100%).

 

4. Salud Mental.

4.1. Prevención: Talleres, Grupos de Autoayuda.

4.2. Atención Ambulatoria: Hasta 30 sesiones por año calendario, con un máximo de 4 por mes.

4.3. Internación para Casos Agudos: Institucional u Hospital de Día: Hasta 30 días por año calendario.

 

5. Rehabilitación.

5.1. Kinesioterapia: Hasta 25 sesiones por persona por año calendario.

5.2. Fonoaudiología: Hasta 25 sesiones por persona por año calendario.

5.3. Estimulación Temprana: Niños de hasta 2 años con déficit neurosensorial.

 

6. Odontología Básica, Especializada y Compleja. (Según “Catalogo de Prestaciones” Anexo II Resol. 201/2002).

 

7. Medicamentos.

7.1. Ambulatorios: 40% con Vademécum.

7.2. En Internación: 100%

7.3. Oncológicos: 100%

7.4. Medicamentos Alto Costo y Baja Incidencia: 100%

7.5. Anti HIV y Anti SIDA: 100%. [Según Resol. 475/02 APE (27/25/02) B.O.:13/06/2002]

7.6. Cobertura al 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieren de su empleo de modo permanente o  recurrente y que figuran en la Resol. 310/04 M.S. y Resol. 758/04.

7.7. Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico (Ley 25.649).

7.8. Programa de Cobertura de Factores de la Coagulación (Resol. 232/2007).

7.9. Anticonceptivos Hormonales, Intrauterinos, Condones (Anexo III y IV) además del Levonorgestrel (Resol. 232/07).

 

8. Otras Coberturas.

8.1. Cuidados Paliativos.

8.2. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria.

8.3. Otoamplífonos: Niños hasta 15 Años. 100%.

8.4. Óptica: Niños hasta 15 Años: Anteojos con lentes estándar: 100%.

8.5. Prótesis y Ortesis. (Según Resol. 500/04).

   8.5.1. Prótesis e Implantes Internos: 100%.

   8.5.2. Ortesis y Prótesis Externas: 50%.

8.6. Traslados solicitados únicamente con orden médica.

8.7. Otras prestaciones de Alta Complejidad: Trasplantes, Injertos, Radioneurocirugía, etc. (Según Resol. 475/02 APE B.O.:13/06/2002).

8.8. Ligaduras de Trompas de Falopio y Ligadura de Conductos Deferentes o Vasectomía (Ley de Contracepción 25.673).

 

 
 

 

 

 

 

 


 

 

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PARA CUALQUIER RECLAMO ANTE INCUMPLIMIENTOS DE ESTA OBRA SOCIAL

LLAME A LA

 

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

0800-222-72583

  Diagonal Roque Sáenz Peña 530

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

 

 
 

 


Documentación necesaria para su atención

Para obtener la credencial correspondiente al Plan Médico de la Obra Social deberá presentarse en:
- Nuestras oficinas: JUAN DE DIOS FILIBERTO 914. CABA.
- Sector: Afiliaciones.
- Horario: Lunes a Viernes de 09 a 18 hs.
- Teléfono / fax: 011- 4301-7697/7067
- Acompañado de DNI, Libreta de Enrolamiento o Cívica.

La credencial es un documento de uso personal e intransferible.

Siempre que usted necesite atención médica o de cualquier otro tipo brindada por la obra social deberá presentar la siguiente documentación:

·       Documento Nacional de identidad

·       Carnet de la obra social con fecha vigente deberá adjuntar un cupón, para poder atenderse en nuestros centros.

·       Recibo de sueldo o de jubilación (de hasta tres meses atrás)

·       Recibo de aporte del último mes del Monotributo (si es monotributista)

·       Recibo de pago del mes en curso en caso de ser adherente

    

ATENCION: TODAS LAS ÓRDENES DEBEN SER AUTORIZADAS POR AUDITORIA MÉDICA

·     ·       Los bonos de consulta así como las autorizaciones, y el pago de coseguros se tramitarán en nuestras delegaciones.

Se hace expresa mención que para la autorización de cualquiera de las prácticas, no basta con el mero cumplimiento del acto administrativo, sino que las mismas serán siempre evaluadas en el contexto del cuadro clínico-quirúrgico del paciente por la Auditoria Médica.

Para tramitar la autorización, se deberán completar todos los ítems del bono de examen complementario el cual, se recibirá por fax o personalmente. 

Para resolver favorablemente la solicitud, la Auditoria Médica de la Obra Social evaluará:

 

·       Correlación entre el diagnóstico presuntivo y la práctica indicada

·       Especialidad del médico en relación con la prestación que se solicita

·       Resultados de otros estudios que justifiquen la indicación

·       Existencia de patología asociada o situación que contraindique la prestación

 

El mencionado bono de examen complementario se devolverá por fax o personalmente con las objeciones y/o aclaraciones pertinentes.

 

 

 

LISTADO DE ALGUNAS PRÁCTICAS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN DE AUDITORIA

 

 

·        Angiografía digital

·        Angiografía radioisotópica

·        Angiorresonancia

·        Braquiterapia con Iridium (intraselect.)

·        Campimetría computarizada

·        Colangiografía ecoguiada

·        Colangiografía retrógrada

·        EcoDoppler Blanco y Negro

·        EcoDoppler Color

·        EcoDoppler transesofágico

·        Ecografía Endocavitaria

·        Estudio Electrofisiológico

·        Estudio Urodinámico completo

·        Fibroscopías

·        Estudios de Hemodinamia

·        Angioplastía Transluminal

·        Fotocoagulación con rayo Láser

·        Flujometría Urinaria

·        Histocompatibilidad

·        Litotricia

·        Internacion y prórroga

 

·        PH metría esofágica

·        Polipectomía endoscópica (urológica y digestiva)

·        Polisomnografía

·        Potenciales evocados auditivos

·        Potenciales evocados Somatosensitivos

·        Potenciales Evocados Visuales

·        Punción biopsia bajo ecografía (mama - tiroides)

·        Punción biopsia bajo ecografía (resto de punciones)

·        Radioterapia

·        Telecobaltoterapia

·        Acelerador lineal

·        Resonancia Magnética Nuclear sin contraste

·        Senografías ampliadas focalizadas

·        TAC con contraste

·        TAC sin contraste

·        Punción biopsia bajo TAC

·        Topografía Corneal (en queratocono)

·        Holter

·        Mapeo Cerebral

·        Practicas no nomencladas según NN

 

Turnos: se deben solicitar en forma personal o a los teléfonos que se consignan en esta cartilla a:

·       Los médicos de cada especialidad

·       Los Centros de Diagnostico y Tratamiento

·       Las Clínicas y Sanatorios del listado

Autorizaciones, asesoramiento asistencial, orientación para coberturas especiales, se tramitan de Lunes a Viernes de 9.00 hs. a 18 hs.: en forma personal o por fax a:

Obra social del personal naval pasaje Juan de Dios Filiberto 914 – Caba – (1162), Tel: 4301-7697 – fax 4301-7067

 
 

 

RENOVACIÓN/ ACTUALIZACIÓN DE LA CARTILLA

La Cartilla de prestaciones tiene una periodicidad anual en la actualización. Los cambios paulatinos que se pudieren producir son informados trimestralmente a los beneficiarios, remitiéndole la comunicación correspondiente con las modificaciones producidas.

 

INCORPORACIÓN A PROGRAMAS PREVENTIVOS

Si Ud. Sr. /a. afiliado/a tiene interés en incorporarse a alguno de los Programas Preventivos enunciados en la presente Cartilla o informados mediante la exhibición de afiches, entrega de folletos, etc., debe comunicarse con nuestros agentes en la Sede Central de la Obra Social de Lunes a viernes de 09.00 a 18.00 hs. a través de los siguientes teléfonos

(011) 4301-7697/7067

 

       

 

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COBERTURA AL 100% EN MEDICAMENTOS ANTICONCEPTIVOS

 

De acuerdo con lo establecido por la Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud, “tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo del Agente del  Seguro de Salud,   los medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable”

 

A los fines de dar cumplimiento a la normativa vigente, la medicación con cobertura al 100% es la que a continuación se detalla:

 

·         desogestrel + etinilestradiol

·         dihidroxiprogesterona + estradiol

·         estradiol + noretisterona

·         etinilestradiol + gestodeno

·         etinilestradiol + norgestimato

·         levonogestrel

·         levonogestrel + etinilestradiol

·         linestrenol

·         ciproterona + etinilestradiol

·         medroxiprogesterona

 
 

 

 

 

 

 

 

 

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MEDICAMENTOS CON COBERTURA AL 100%

Eritropoyetina destinada al tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.
Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
Medicamentos para uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.
Cobertura de insulina (100%). (Diabetes). Resolución 301/99 MSyAS.
Cobertura al 100% de la piridostigmina (comprimidos 60 mg), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis y en la dosis diaria necesaria para cada caso. Resolución 791/99 MSyAS
Medicamentos de uso anticonceptivo. Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable.

 

 

IMPORTANTE:

LOS MEDICAMENTOS CON COBERTURA DEL 100% TIENEN DEFINIDAS SUS INDICACIONES ESPECÍFICAS ASÍ COMO RECOMENDACIONES PARA SU UTILIZACIÓN, DE ACUERDO A CRITERIOS ESTABLECIDOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA. LA COBERTURA DEL 100% SERÁ RECONOCIDA SÓLO PARA DICHAS INDICACIONES Y BAJO LAS RESPECTIVAS RECOMENDACIONES DE USO, SIN EXCEPCIÓN.

 

 

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COBERTURAS CON TOPES: KINESIOLOGÍA Y FONOAUDIOLOGÍA

 

COMPAÑERO AFILIADO:

 

OSPENA incluye en su cobertura todas las prácticas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas del Programa Médico Obligatorio (PMO). En el marco de la citada norma, se establecen los siguientes topes de cobertura:

 

KINESIOLOGÍA: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario.

FONOAUDIOLOGÍA: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario.

 

 

IMPORTANTE:

En aquellos casos en los que su médico tratante considere necesario superar el tope previsto, usted podrá solicitar una extensión de la cobertura. Para eso, deberá pedirle a su médico un RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA en el que justifique la necesidad de extender la cobertura más allá de las 25 sesiones establecidas como tope, con expresa aclaración del plazo de extensión y la cantidad de sesiones adicionales que solicita. Usted deberá presentar dicho resumen en la Delegación de OSPENA, quien lo remitirá a Auditoría Médica donde se evaluará el pedido para su autorización o rechazo.

 

RECUERDE QUE CUANDO SE EXCEDA EL TOPE DE COBERTURA SIN CONTAR CON LA DEBIDA AUTORIZACIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA, LAS PRESTACIONES QUE SUPEREN DICHO TOPE NO SERÁN RECONOCIDAS POR LA OBRA SOCIAL Y EL PAGO DE LAS MISMAS QUEDARÁ A CARGO DEL AFILIADO.